Coincée 36 heures sur son balcon: une coroner recommande une meilleure surveillance des aînés en résidences

La dame avait été coincée 36 heures sur son balcon, au Manoir Champlain.

Marie-Rose Gauthier est décédée d’une hypothermie avec acidose métabolique, d’insuffisance rénale et d’une dégradation des cellules musculaires, causées par une chute sur son balcon du Manoir Champlain de Chicoutimi, le 23 juin 2019 en soirée. La dame de 93 ans a passé 36 heures sur le balcon avant d’être secourue. Elle est décédée à l’hôpital de Chicoutimi le 28 juin 2019. Bien que le décès soit considéré comme accidentel, la coroner Me Julie A. Blondin recommande à la direction de la résidence pour personnes âgées et au ministère de la Santé d’assurer une plus grande surveillance des résidents, même s’ils sont autonomes.


Marie-Rose Gauthier demeurait au Manoir Champlain depuis 2014. Elle habitait seule et était considérée comme une aînée autonome. Elle a discuté avec des proches au téléphone le 23 juin et serait sortie prendre l’apéritif sur son balcon en début de soirée, pour profiter de la musique des festivités de la fête nationale, qui avaient lieu ce jour-là. Selon les investigations des policiers et de la coroner au dossier, la dame aurait fait une chute sur son balcon en début de soirée. Elle a heurté sa petite table de vitre. Le bouquet de fleurs, son appareil auditif et sa coupe de vin ont été retrouvés au sol. 

C’est deux jours plus tard, le 25 juin, que les proches de la dame commencent sérieusement à s’inquiéter de l’absence de nouvelle de Mme Gauthier. Ils contactent les employés de la résidence. 

C’est une préposée et deux infirmières qui découvriront la femme au sol sur son balcon, après avoir utilisé une clé passe-partout pour pénétrer dans l’appartement. 

La dame a un faible pouls et des ecchymoses sur le corps. Elle est transférée à l’hôpital par ambulance. Elle décédera le 28 juin, entourée de ses proches. L’enquête n’a démontré aucun signe d’entrée par effraction ni de vols.  

L’examen médical et l’autopsie détermineront que la dame n’a pas de blessures traumatiques. Les causes de son décès sont attribuables à une hypothermie, une dégradation des cellules musculaires et à une insuffisance rénale, causées par la chute accidentelle. 

L’analyse de la situation de vie de Mme Gauthier démontre que la dame de 93 ans a tendance à chuter. Sa famille espérait d’ailleurs qu’elle soit relocalisée dans un appartement avec supervision, mais la dame s’y opposait.

La nonagénaire ne portait pas souvent son bracelet de télésurveillance, le trouvant embarrassant ou bien l’oubliant tout simplement. Son bracelet a d’ailleurs été retrouvé dans sa chambre à coucher, le jour du drame. 

Par ailleurs, le service téléphonique du programme Pair (un service assurant la bonne santé et la sécurité des résidents) avait été interrompu par la résidence en août 2018, lorsque la dame a été hospitalisée pour un problème de santé. Ce service n’a pas été réactivé à son retour de l’hôpital, ce que les proches ignoraient. 

La coroner au dossier indique que le décès de la dame est accidentel, mais que les résidences doivent mieux assurer la sécurité des aînés. «C’est pour cette raison que les résidents paient plus cher leur loyer. Il existe des clochettes d’urgence dans les appartements et une surveillance par caméra à l’extérieur, dans certains endroits. En dépit de cela, Mme Gauthier est restée coincée sur son balcon», écrit la coroner, dans son rapport rendu public. 

«Mme Gauthier aurait dû être secourue rapidement. La résidence Manoir Champlain et toutes les résidences devraient mieux cibler leur clientèle autonome et assurer une surveillance en cas de chute ou de malaise et ce, même sur leur balcon», constate la coroner, qui encourage les résidences et le ministère de la Santé de mener des campagnes de sensibilisation pour encourager les aînés à se prévaloir des outils technologiques évitant de tels drames.

«Il existe plusieurs moyens ou outils pouvant assurer la sécurité des aînés et permettant d’intervenir rapidement», souligne la coroner, donnant en exemple les systèmes d’alarme mobiles, l’instauration d’appels initiés par des proches ou encore des systèmes automatisés, tels que le programme Pair.